Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных Мальбахова Екатерина Тимуровна
Диссертация - 15у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - 6 у.е., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников
Мальбахова Екатерина Тимуровна. Клиническое течение и особенности местного иммунитета при вульвовагинальном кандидозе у беременных : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.01 / Мальбахова Екатерина Тимуровна; [Место защиты: ГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН"].- Москва, 2009.- 103 с.: ил.
Содержание к диссертации
Стр.
Список использованных сокращений 4
Введение 5
Глава 1. Проблема вульвовагинального кандидоза в современном
акушерстве и гинекологии (обзор литературы) 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1 Клиническая характеристика обследованных женщин 46
Течение беременности и родов у женщин с ВВК 50
Особенности течения ВВК у беременных 57
Исследование обсемененности грибами влагалища, родового и видового состава дрожжевой микрофлоры у беременных. Оценка корреляции этих показателей с тяжестью течения
ВВК 67
3.5. Оценка чувствительности дрожжей к ряду противогрибковых
препаратов; сравнение с ретроспективными данными за 10
лет 74
Исследование некоторых показателей местного иммунитета во взаимосвязи с течением ВВК у беременных 78
Исследование некоторых биохимических показателей во влагалищном отделяемом во взаимосвязи с течением ВВК у беременных 98
Оценка эффективности проводимого лечения ВВК у беременных 103
Глава 4. Обсуждение результатов 107
Выводы 115
Список использованной литературы 119
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность темы
Вульвовагинальный кандидоз наиболее часто встречается среди женщин детородного возраста, причем по данным I.D. Sobel, 75% женщин в течение жизни имеют хотя бы один, а 40-45% - два и более эпизода кандидоза мочеполовых органов [Sobel J.D., 2000]. Особое внимание уделяют хронической рецидивирующей форме вульвовагинального кандидоза, так как от 5 до 15% женщин репродуктивного возраста страдают этим заболеванием, причем число таких случаев неуклонно растет, а терапия представляет большие трудности [Климко Н.Н., Мирзабалаева А.К. с соавт., 2007]. Особенностью данной инфекции является длительное течение, возможность распространения на другие органы и системы с развитием в 20-3 0% случаев генерализованных форм кандидоза у иммунокомпроментированных больных [Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2000]. Факторами, способствующими развитию дрожжевой инфекции, считают: наличие основных заболеваний (инфекционных, эндокринопатических, аутоиммунных и др.); механические травмы; химические факторы (применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков, оральных контрацептивов); физиологические факторы [Прилепская В.Н., 2006]. Среди физиологических факторов к наиболее важным относится беременность. Установлено, что с наступлением беременности вероятность возникновения кандидоза влагалища увеличивается в несколько раз и составляет 30-40% [Орджоникидзе Н.В., 2004]. Причинами этого считают резкое изменение местного иммунитета и уровня секретируемых гормонов, однако многое неизвестно в механизмах развития дрожжевого вульвовагинита [Mendling W., 2007]. Так, например, до сих пор не ясно, какой из показателей иммунитета является наиболее значимым, и не доказано, какими факторами обусловлен переход симбиотической дрожжевой культуры в патогенную, а острого течения вульвовагинита - в хроническое.
Из всего множества факторов местного иммунитета можно выделить несколько из них, которые непосредственно взаимодействуют с клетками оппортунистических дрожжей - это фагоцитирующие клетки [Nomanbhoy F et al., 2002], иммуноглобулиньїІВагоиББе et al., 2004] и антимикробные пептиды (АМП - эндогенные антибиотики) [Valore E.V. et al., 2002, 2006]. Оценку фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами принято проводить in vitro [Vonk, Alieke G. et al., 2002], однако нам не удалось обнаружить публикаций, посвященных действию этих клеток на дрожжи in vivo. Известна особенность иммунитета слизистых оболочек, относящаяся к преимущественной продукции секреторного IgA [Сухих Г.Т, Ванько Л.В., 2003], однако в секретах слизистых оболочек половых путей человека содержится больше IgG, чем slgA [Mestecky, J. et al., 2005]. Но данные о взаимосвязи уровней иммуноглобулинов и кандиданосительством при ВВК немногочисленны и противоречивы [de Carvalho R.J. et al., 2003; Kurnatowska A. et al, 2002; Mestecky, J. et al., 2005].
Однако и фагоцитоз и иммуноглобулины давно изучаемые и широко известные параметры иммунитета, а АМП и их действие как объект исследования в медицинских науках стали использоваться не так давно и изучены мало.
В последние десятилетия с ростом числа и разнообразия иммунодефицитных состояний в человеческой популяции параллельно происходит переход микроорганизмов из категории сапротрофов в категорию условно патогенных. В 1980 г. было известно 10 видов 4-х родов клинически значимых дрожжей [Jawetz Е., 1980], в 1987 г. - 18 видов 5-ти родов [Hurley R., 1987], а в 1998 г. - уже 36 видов 9-ти родов [Ahearn D.G., 1998]. Наиболее часто слизистые оболочки гениталий населяют дрожжи рода Candida, особенно С. albicans, однако, встречаются также Rhodotorula sp., Saccharomycopsis sp., Pichia sp., а возможно и многие другие. Учитывая растущий список клинически значимых видов диагностика вульвовагинального кандидоза, основанная только на клинических проявлениях, без применения лабораторных
исследований, таких как микроскопия отделяемого и культуральное исследование, ведет не только к неадекватной терапии и увеличению числа резистентных штаммов, но и к росту хронических, рецидивирующих форм заболевания.
На основании вышеизложенного очевидно, что периодическое мониторирование родовой/ видовой принадлежности и чувствительности штаммов дрожжей, выделяемых от пациентов с острым и хроническим вульвовагинитом имеет важное фундаментальное и прикладное значение. Изучение взаимосвязи между обсемененностью, тяжестью течения и некоторыми показателями иммунитета должно способствовать уточнению механизмов трансформации симбиотической дрожжевой микрофлоры в патогенную и уточнить звенья патогенеза данного заболевания.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: оптимизация тактики ведения беременных женщин с вульвовагинальным кандидозом на основании определения взаимосвязи между клиническим течением заболевания у беременных, дрожжевой микрофлорой влагалища и показателями местного специфического иммунитета.
Задачи исследования:
Определить особенности клинической картины и характера течения ВВК во время беременности в современных условиях.
Изучить исходы беременности и родов у женщин с ВВК.
Определить видовой состав дрожжевой микрофлоры влагалища и ее чувствительность к антимикотическим препаратам в современных условиях и сравнить с ретроспективными данными за 10 лет.
Исследовать показатели местного иммунитета - фагоцитоз, иммуноглобулины и антимикробные пептиды — во взаимосвязи с течением ВВК у беременных женщин.
Оценить влияние проводимого лечения ВВК у беременных на клинические, микробиологические и иммунологические показатели.
Научная новизна
Впервые изучены показатели местного противогрибкового иммунитета — фагоцитоз, специфические иммуноглобулины и совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов (лактоферрин, кальпротектин, лизоцим, секреторный ингибитор лейкопротеазы, кателицидины, дефензины) — во взаимосвязи с тяжестью течения ВВК и показателями состояния дрожжевой популяции в данном локусе.
Показано, что именно совокупная активность антимикробных пептидов является первой линией местного иммунитета в противогрибковой защите влагалища.
Впервые показано, что низкий уровень антимикробной активности АМП является одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности.
Проведение видовой идентификации изолятов, полученных от беременных пациенток с ВВК, более современными методами показало снижение удельного веса С. albicans и расширение родового состава дрожжей.
Практическая значимость
Выявление некоторых особенностей течения ВВК при беременности: стертость клинической картины, зависимость тяжести течения от формы течения заболевания и ее связь с микробиологическими показателями позволит проводить раннюю, более точную диагностику заболевания у беременных и, соответственно, адекватное лечение
На основании полученных данных по чувствительности дрожжей к противогрибковым препаратам было показано снижение активности таких популярных в акушерско-гинекологической практике препаратов, как азолы, и, напротив, повышение активности полиенов.
Среди прочих показателей местного иммунитета именно совокупная противогрибковая активность антимикробных пептидов может быть использована в качестве прогностического параметра и маркера перехода острой формы ВВК в хроническую.
Положения, выносимые на защиту:
Клиническая картина ВВК при беременности носит стертый характер: типичные симптомы ВВК выявлялись достоверно реже, чем вне беременности; частота клинических симптомов превышала частоту предъявления типичных жалоб в среднем в 3 раза. Тяжесть течения ВВК у беременных напрямую связана с обилием дрожжевых клеток при микроскопии (г = 0,968) и частотой положительных культуральных тестов (г = 0,982) и достоверно выше при хронической форме, чем при первичной острой.
Выделенные штаммы относились к 3 родам: Rhodotorula sp. (5,9 %), Debaryomyces sp. (17,6 %) и Candida sp. (76,5%). Наиболее широко применяемые в акушерско-гинекологической практике препараты азольного ряда (клотримазол, кетоконазол, флюконазол, итраконазол) показали снижение активности в отношении клинических изолятов дрожжевых грибов в 2 раза за последние 10 лет, тогда как препараты полиенового ряда (пимафуцин и леворин) проявили повышение активности в 2,7 раза.
3. Основным фактором местного противогрибкового иммунитета является суммарная активность антимикробных пептидов. Уровень совокупной противогрибковой активности АМП (26,9%) у беременных и его взаимосвязь с тяжестью течения достоверно ниже, чем у небеременных (43,9%), что может являться одной из причин наиболее частого возникновения заболевания во время беременности. Данный показатель может быть использован в качестве прогностического при оценке рисков хронизации процесса.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XV международном конгрессе «XV Congress of European Mycologists» , Санкт-Петербург, сентябрь 2007г.; на V Всероссийском конгрессе по медицинской микологии «Успехи мед. Микологии», Москва, март 2008 г. Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 02 февраля 2009 г.
Гранты
В рамках работы был получен грант DAAD (Германское общество академических обменов) совместно с Ernst Schering Foundation для прохождения научной стажировки и выполнения части работы на базе медицинского университета Charite, г. Берлин, Германия.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Публикации результатов исследования
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделениях ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Росмедтехнологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 130 стр. компьютерного текста, содержит 22 таблицы и 22 рисунка. Библиография включает 118 литературных источника, в том числе 29 — отечественной и 89 — зарубежной литературы.
